González Gómez IC, Herrero Alarcón A. Técnicas y procedimientos de Enfermería. Madrid: Ed.DAE S.L; 2009
Dentro de los traumatismos que son agresiones que causan un daño en el organismo podemos encontrar dos tipos:
-La contusión: es cuando se dañan los tejidos intensos dejando íntegra la piel; por lo tanto sin hemorragia externa.
-La herida: cuando se produce una solución de continuidad de la piel.
En este caso me voy a centrar en las heridas, haciendo especial incapié en las heridas accidentales.
Una herida es una lesión física que conlleva la rotura de la piel, habitualmente provocada por una acción o accidente y no por una enfermedad.
Según la gravedad de las heridas, estas pueden ser abiertas (interrumpe la integridad de la piel), cerradas (no se observa la separación de los tejidos, y generalmente son producidas por golpes y la hemorragia se acumula por debajo de la piel), simples (afectan la piel sin ocasionar daños en órganos importantes) y heridas complicadas (extensas o profundas con hemorragia abundante).
Según el elemento que provoca las heridas pueden ser:
-Herida incisa: ocasionada por objetos cortantes, cuchillos o bisturí.
-Herida contusa: impacto de objetos romos con gran energía cinética que ocasiona una solución de continuidad en la piel y por eso sus bordes son irregulares y contusos
-Herida inciso-contusa: tiene componentes de las heridas incisas y las contusas
-Heridas punzantes: generadas por instrumentos afilados, como clavos, agujas, anzuelos.
-Herida por avulsión: arrancamiento o desgarro de la piel como consecuencia de roces violentos con objetos duros. Cuando tienen lugar en el cuero cabelludo se denominan scalp.
-Herida por desgarramiento: su profundidad suele ser mayor que en las heridas por arrancamiento pudiendo seccionar parte del organismo.
-Herida por armas de fuego: el orificio de salida es mayor que el de entrada.
-Herida por aplastamiento: solución de continuidad de la superficie externa del cuerpo provocando por la aplicación de una fuerza intensa contra los tejidos.
Los objetivos de una herida, es realizar una cura primaria en condiciones de asepsia para evitar infecciones posteriores, así como un seguimiento adecuado para conseguir recuperar la integridad total de la piel.
Existen factores, tanto endógenos como exógenos, que pueden influir en la correcta cicatrización y curación de las heridas como puede ser los hematomas, las alteraciones de la piel, las alteraciones metabólicas, las alergias al esparadrapo a al yodo…
La información que debemos de ofrecer al paciente es explicarle cómo es la herida, los riesgos de la infección y los cuidados que debe de realizar así como indicar los factores que influyen en la curación de la herida.
Las posibles complicaciones que pueden aparecer son la hemorragia, sobre todo si es un paciente anticoagulado, infección sobre todo heridas por mordedura y abrasión, retraso en la curación de la herida y tétanos, principalmente en heridas punzantes.
Untraumatismoes aquella agresión, que provoque una lesión en el organismo, daño físico al cuerpo, puede producir cualquiera de los dos timpos de traumatismos: heridas o contusiones.
Unaheridaes una lesión traumática de la piel o mucosas con solución de continuidad y con riesgo de afectar a estructuras adyacentes .Puede clasificarse según el agresor como: incisas, punzantes y contusas, según su estado: infectadas o no infectadas,
Unacontusiónes una lesión más profunda que no presenta solución de continuidad, y por tanto sin hemorragia externa. Se clasifican en tres grupos por orden de complejidad ascendente:
-Grado 1: dolor y equimosis (cardenal).
-Grado 2: Daño en tejidos más profundos , forman un coágulo localizado que generalmente sobresale , si es muy profundo no se observan los cambios de coloración en su evolución. Hematoma.
-Grado 3: lesión que al principio se reconoce como una contusión y en su evolución necrosa el tejido hasta que llega a la superficie , dañando la piel y finalizando en un herida.
2.- Distingue entre: fases de la cicatrización y tipos de cicactrización:
Lasfases de la cicatrización: transcurren desde el momento en que se produce una herida hasta su resolución.
-La primera fase: fase inmediata al traumatismo, la solución de continuidad supone la rotura de una barrera protectora contra microorganismos. No se valora la infección hasta que transcurran 6 horas del traumatismo, a no ser que tenga signos claros de infección. Es importante la limpieza y sutura sin que exista riesgo de infección.
-La segunda fase: Desde las primeras 24 horas hasta el sexto día. Presenta dos subfases : período inflamatorio y período destructivo.
-La tercera fase o fase anabólica: Su objetivo es la formación de tejido cicatricial y rellenado de la herida. Tiene un período productivo y un período de maduración.
Tipos de cicatrización.
-Cicatrización por 1º Intención o Primaria: Se hace en heridas no infectadas, cuyos bordes están limpios y con escasa pérdida de sustancia que se cierra directamente por medio de suturas.Se obtiene una rápida curación con una cicatrización aceptable.
-Cicatrización por 2º Intención o Secundaría:En heridas infectadas, complejas y muy evolucionadas en el tiempo. Se produce el cierre tardío dando lugar a una peor cicatrización. La cicatriz es de mayor tamaño y menos estética.
Cicatrización por 3º Intención o Terciaría: Es intermedia, se cierran por 1º intención y bien por infección o por dehiscencia se abren. Se espera a que granulen espontáneamente y luego se practica de forma tardía la sutura diferida.
3.-Manifestaciones clínicas de la herida:
- El dolor: Influyen las características individuales de cada persona, la zona donde se produzca (si tiene mayor o menor innervación), la forma en que se produzca, la profundidad de la herida etc.
- La hemorragia: depende también de la zona y si se ha afectado un vaso de gran calibre habrá una hemorragia mayor.
- Separación de bordes:depende de la profundidad de la herida, de su posición con respecto a las líneas de Langer y de las zonas donde sea, por ejemplo en zonas donde la aponeurosis está muy pegada al hueso, la apertura será menor.
Un traumatismo se produce por todo agente que incida sobre las superficie de la piel causando cualquier tipo de agresión sobre el paciente, pudiendo producirse la misma en muchos sitios distintos.
¿Qué es una herida?
Una herida es toda lesión que se produce en la superficie de la piel. Supone una rotura entre el exterior y el interior y en mucosas con solución de continuidad de las mismas. Así como afectación variable de estructuras adyacentes o subyacentes.
¿Qué es una contusión?
La contusión es un tipo de lesión que se da cuando no hay solución de continuidad en la piel teniendo tres grados; quimosis, hematoma y necrosis.
2;-Características clínicas de la herida.
Las características clínicas de una herida van a depender de la complejidad y estado de la misma siendo las que siguen:
-Dolor; va a tener influencia la localización, irrigación, sensibilidad, velocidad, etc.
-Hemorragia; dependerá de la vascularización del territorio ( arterial, venosa o capilar),
-Separación de bordes; va a depender de la disposición de las Líneas de Langer, ( si rompes la línea de langer la separación será mayor), también esta relacionada con el agente causante de la herida.
3;-Diferenciar entre fases de cicatrización y tipos de cicatrización.
En la cicatrización las células muertas van a ser sustituidas por tejido conectivo fibroso, va a ser irreversible llevando consigo la perdida de la función especializada del tejido.
En cuanto a las fases de cicatrización encontramos que son cuatro; anabólica, catabólica, crecimiento y de resolución.En los tipos de cicatrización encontramos tres grados. Cicatrización por primera intención, esta se refiere a un tipo de cicatrización primaria, que se refiere a heridas quirúrgicas e incisos y que en las que se pueden poner en contacto los tejidos mediante tiras adhesivas, grapas o suturas.
La cicatrización por segunda intención, ocurre en heridas en las que hay perdida de sustancias o dificultad para unir los bordes de la herida, de modo que para su curación se deja que le tejido rellene el lecho de la herida desde el fondo, formando una matriz gelatinosa que ira siendo remplazada por tejido conectivo y por último se epitelizará.
Por último la cicatrización por tercera intención se da en las heridas en las que tengamos que combinar las técnicas anteriormente nombradas. Por ejemplo; si nos operan de apendicitis y nos hacen un acceso la curación de la herida se llevara a cabo por primera intención una y la otra por segunda intención.
1.¿Qué es un traumatismo? ¿Y una herida? ¿Y una contusión?
Un traumatismo es una lesión producida por una agente físico, químico o mecánico. Puede ser intencionada o accidental.
Una contusión es un traumatismo cerrado, es decir, no hay afectación de la piel.
Una herida es la presencia de una solución de continuidad de la piel y/o mucosas producida por una agente físico, químico o mecánico. Toda herida se caracteriza por los siguientes síntomas: hemorragia, dolor y separación de bordes.
2.Características clínicas de las heridas.
Las manifestaciones clínicas de una herida son hemorragia, dolor y separación de bordes. Estas tres manifestaciones se darán siempre y cuando las características, la gravedad y la zona en la que se produzca la herida lo permitan.
1.Dolor. Es debido a la afectación de la estructura nerviosa vecina a la herida. La intensidad del dolor va a depender de la localización, la complejidad y el umbral del dolor.
2.Separación de bordes. Va a determinar la profundidad de la herida. En heridas profundas hay mayor separación. Podremos determinar la dirección de la herida respecto a las líneas de Langer.
3.Hemorragia. Será mayor o menor según los vasos afectados y puede ser interna o externa.
3. Diferenciar entre fases de cicatrización y tipos.
Las fases de cicatrización es un proceso complejo que consta de dos etapas que se producen de manera consecutiva hasta que se han reparado los tejidos. Las dos fases son : Cicatrización y Epitalización. Cada una de estas fases se subdividen en mas etapas.
Y los tipos de de cicatrización son tres, cicatrización por primera, por segunda y por tercera intención.
La cicatrización por primera intención, es el cierre primario espontáneo, se produce en las heridas muy superficiales, con bordes limpios y poco evolucionadas en el tiempo. En las heridas más profundas donde existe una clara separación de bordes, es necesario suturar la herida para conseguir un cierre primario. En ambos casos el proceso de la cicatrización se hara con bordes aproximados. Se caracteriza por ser un proceso rápido y los bordes quedan bien confrontados.
La cicatrización por segunda intención, es mas compleja, se realiza en heridas infectadas en las que se ha perdido mucho tejido, lo que impide la aproximación correcta de los bordes. Por tanto la cicatrización tiene lugar con los bordes separados que progresivamente se irán aproximando. Todo el proceso de curación se desarrolla a la vista. La cicatriz es de mayor tamaño.
Y por último la de tercera intención, que es una combinación de las anteriores. Se trata de una sutura primaria retardada, se deja abierta en las primeras fases de cicatrización y después se cierra quirúrgicamente para completar la cicatrización.
CUESTIONARIO 4: TRAUMATISMOS (HERIDAS Y CONTUSIONES)
1.- ¿Qué es un traumatismo?, ¿y una herida?, ¿y una contusión?
Un traumatismo es cualquier agresión que causa un daño sobre el organismo ocasionada por agentes mecánicos, generalmente externos. La herida y la contusión son dos tipos de lesiones traumáticas. La herida con solución de continuidad de la piel y afectación variable de las estructuras adyacentes y la contusiónafecta a las estructuras internas dejando íntegra la piel y sin hemorragia externa.
2.- Características clínicas de la herida.
Las manifestaciones clínicas de la herida dependen de la complejidad y de la localización de la misma (variabilidad). Son tres las principales manifestaciones:
1.- Dolor (experiencia individual y subjetiva) depende de el agente productor (heridas punzantes menor dolor que en heridas contusas), inervación (zonas con mayor inervación mayor percepción de dolor), velocidad (a mayor velocidad menor intensidad del dolor) y el factor individual (sensibilidad).
2.-Hemorragia (mayor hemorragia en afectación vascular directa).
3.-Separación de bordes depende de profundidad (más profundidad en la herida mayor separación de bordes), presencia de tejido adiposo, dirección respecto a las líneas de Langer (ruptura de las líneas induce una mayor separación), localización y agente productor.
3.- Diferenciar entre fases de cicatrización y tipos de cicatrización.
La cicatrización de la herida sucede cuando se ha lesionado el tejido muscular o nervioso que no puede regenerarse, las células muertas son sustituidas por tejido conectivo fibroso. La cicatrización es un proceso irreversible y produce pérdida de la función especializada del tejido.
Las fases del proceso de cicatrización son los pasos que sigue la herida desde que se produce hasta que finalmente cicatriza, son: inflamación, proliferación, epitelialización y maduración o remodelación. Los tipos de cicatrización hacen referencia a los diferentes métodos a la hora de curar una herida, puede ser cicatrización por primera intención (los tejidos se ponen en contacto por medio de tiras adhesivas, grapas o suturas), cicatrización por segunda intención (se deja que el tejido de granulación rellene el lecho de la herida desde el fondo, formando una matriz gelatinosa que irá reemplazando por tejido conectivo, hasta llegar al nivel de la piel y se epitelizará) y por tercera intención (intermedia entre las anteriores).
Un traumatismo es cualquier agresión que incide sobre la superficie de la piel y que causa un daño en el organismo
-¿qué es una herida?
La herida es una lesión con solución de continuidad en la superficie de la piel o de las mucosas, produciendo una comunicación entre el ambiente y el interior, permitiendo la entrada de cuerpos extraños al organismo.
-¿qué es una contusión?
Las contusiones son lesiones originadas por la acción violenta de instrumentos mecánicos que chocan sobre el organismo, originando diversas alteraciones, pero sin producir la rotura de la piel o mucosas (por la elasticidad de la piel que cede sin romperse).
2.- ¿Cuales son las características clínicas de una herida?
El dolor, que se produce por la irritación de las terminaciones nerviosas.
La hemorragia, que puede ser arterial, venosa o capilar, según la lesión de vasos sanguíneos.
La separación de bordes, el grado de separación de los bordes de la herida está relacionada con el agente traumático y las características anatómicas regionales.
3.- Diferencia entre fases y tipos de cicatrización
Las fases de cicatrización son aquellas por las que pasa una herida desde que se hace hasta que se resuelve:
·Aglutinación con reacción inflamatoria
· Fase proliferativa
·Fase de maduración o remodelación
Mientras que los tipos de cicatrización son en función del tejido afectado (músculo o nervio) y de la destrucción de la estructura subyacente
Cicatrización primaria o por Primera Intención.- Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:
• Ausencia de infección de la herida,
• Hemostasia perfecta,
• Afrontamiento correcto de sus bordes,
• Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.
Cicatrización secundaria o por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.
Cicatrización tercearia o por Tercera Intención.- Así denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.
Cicatrización cuaternaria o por Cuarta Intención.- Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutáneos.
Un traumatismo es toda agresión que provoque una lesión en el organismo, situación de daño físico al cuerpo, es decir un tipo de agresión sobre un paciente que produzca cualquiera de las dos manifestaciones de un traumatismo : una herida o una contusión.
Una herida es una lesión traumática ya sea en la piel o mucosas con solución de continuidad y con riesgo de afectar a estructuras adyacentes .Puede clasificarse según el agente agresor como incisas, punzantes y contusas, según su forma en lineales arqueadas , estrelladas etc. Según su estado en infectadas o no infectadas, según causalidad en accidentales o quirúrgicas, con hemorragia o no hemorrágica , entre otras clasificaciones.
Una contusión es una lesión más profunda que no presenta solución de continuidad, y por tanto sin hemorragia externa. Se clasifican en tres grupos por orden de complejidad ascendente:
-Grado 1: Caracterizada por dolor y equimosis, conocido como cardenal. Supone la hemorragia del tejido subcutáneo inicialmente rojiza y luego cambia su coloración a amarillo por el metabolismo de la hemoglobina.
-Grado 2: ( hematomas) .Suponen un daño en tejidos más profundos , no diseminados sino que forman un coágulo localizado que generalmente sobresale , si es muy profundo no se observan los cambios de coloración en su evolución.
-Grado 3: una lesión que inicialmente se reconoce como una contusión y en su evolución necrosa el tejido hasta que llega a la superficie , dañando la piel y desembocando en un herida , por tanto requiere el tratamiento de ésta, en su última fase.
Distinguir entre fases de la coagulación y tipos de coagulación:
Lasfases de la cicatrización son aquellas que transcurren desde el momento en que se produce una herida hasta su resolución .
La primera fase o período precoz de Friedrich: Esta fase es la inmediata al traumatismo, la solución de continuidad supone la rotura de una barrera protectora contra microorganismos externos y contra nuestra propia flora. En esta fase la herida puede estar contaminada por restos como cristales , ropa, arena etc. Inicialmente no se valora la infección hasta que no transcurran 6 horas del traumatismo a no ser que tenga signos claros de infección ,o se trate de una herida provocada por mordedura ,intervenciones quirúrgicas entre otras, en el que los gérmenes ya están inoculados. En ésta fase es importante la limpieza y sutura sin que exista riesgo de infección, es decir antes de las 6 horas.
La segunda fase o fase catabólica: Dura desde las primeras 24 horas hasta el sexto día. Presenta dos subfases : período inflamatorio y período destructivo. En el período inflamatorio se manifiesta una primera fase de vasodilatación que supone la movilización de células plasmáticas participantes en la defensa y coagulación, presentes en la sangre , provocando por tanto inflamación e iniciándose la coagulación. Luego se produce una vasoconstricción que cierra los vasos lesionados que han sido taponados por los coágulos sanguíneos y se produce el sellado de la herida exterior. En el período destructivo principalmente se eliminan gérmenes se `produce la salida de leucocitos al exterior para evitar la entrada de gérmenes así como la secreción de sustancias que provocan la lisis de los gérmenes y disuelven los restos de tejidos necrosados. También en esta fase se activa una reacción linfógena que provoca el aumento de la circulación linfática hacia la herida para transportar el material de desecho y su posterior eliminación. Si se acumulan sustancias muertas o gérmenes en la herida se retrasara su cicatrización ya que se creara un PH alcalinizado y no se manifestará una acidosis local y por tanto no eliminarán los gérmenes.
La tercera fase o fase anabólica: Su objetivo principal es la formación de tejido cicatricial y rellenado de la herida. Tiene un período productivo y un período de maduración. El períodos productivo comienza cuando se vence la infección. Comienza la formación del tejido de granulación, éste empieza cuando los fibroblastos procedentes de la pared de fibrina que hay en los bordes de la herida se mezclan con la red de fibrina. Desde el endotelio de los vasos rotos de la herida salen yemas angioblásticas perpendiculares a los vasos formándose así el tejido de granulación. Este tejido de granulación pasa a tejido cicatricial, así de estar muy vascularizado y con muchas células , a menos células y vascularización y a más fibras de colágeno .El período de maduración se caracteriza por una palidez debido a la retirada de los vasos , la consistencia dura del colágeno y la contracción de la herida .
Fase de epitelización: Consiste en el tapizado con tejido de nuevo y cierre de la herida por tejido epitelial. En ésta fase es importante un tejido de granulación preexistente adecuado, ya que el proceso consistirá en el deslizamiento de las células epiteliales con movimientos ameboides sobre el tejido de granulación.
Resumen.
1ª Fase. Fase prematura de Fiedrich
2ª fase o catabólica: fase de inflamación y fase de destrucción
3ª fase o anabólica. Fase productiva y fase de maduración
Fase de epitelización.
Tipos de cicatrización.
Cicatrización por 1º Intención o Primaria: Se hace en heridas no infectadas, cuyos bordes están limpios y con escasa pérdida de sustancia que se cierra directamente por medio de suturas.Se obtiene una rápida curación con una cicatrización aceptable.
Cicatrización por 2º Intención o Secundaría: En heridas infectadas, complejas y muy evolucionadas en el tiempo. Se produce el cierre tardío dando lugar a una peor cicatrización. La cicatriz es de mayor tamaño y menos estética.
Cicatrización por 3º Intención o Terciaría: Es intermedia, se cierran por 1º intención y bien por infección o por dehiscencia se abren. Se espera a que granulen espontáneamente y luego se practica de forma tardía la sutura diferida.
Manifestaciones clínicas de la herida:
Las manifestaciones clínicas son:
- El dolor: es una manifestación con un importante componente subjetivo .Hay que tener en cuenta que influyen las características individuales de cada persona, la zona donde se produzca (si tiene mayor o menor innervación), la forma en que se produzca, la profundidad de la herida etc.
- La hemorragia: depende también de la zona 8 si se ha afectado un vaso de gran calibre habrá una hemorragia mayor).
-Separación de bordes:depende de la profundidad de la herida (si esprofunda más separados tienden a estar los bordes ), de su posición con respecto a las líneas de Langer (en posición transversal a las líneasse abren más), y de las zonas donde sea, por ejemplo en zonas donde la aponeurosis está muy pegada al hueso(manos y planta de los pies) la apertura será menor.
